“真没想到，短短几天报销的钱就打到账上了。现在办事真是方便，不用来回奔波，省时又省心！”8月17日，说起自己报销医疗费用的经历，平潮镇参保居民倪淑琴连连给通州医保优质高效的服务点赞。前段时间，倪淑琴遭遇交通事故受了伤，需要全额垫付大额医药费。由于平潮镇到通州主城区路途较远，往返不便。她的家人整理好医药费票据、事故认定书等材料，就近送到平潮镇便民服务中心。依托区镇线上联动和OCR智能审核系统，不到4个工作日，报销款便拨付到账。这样的办事效率，正是通州医保创新建立“四办”差异化服务机制的生动缩影。
近年来，通州区医保局以差异化服务为抓手，全域推行数字化经办，创新构建提速增效工作机制，通过流程再造、时限压缩、制度固化，实现医保服务质效“跨越式提升”。目前，全区医保服务平均办理时限缩短超50%，群众满意度达99%，服务机制全市领先。
差异化“四办”齐发，时限压缩超五成
“全省事项清单和市级操作规范对医保经办时限都有标准化要求，比如说手工零星报销，省市要求10个工作日、特殊情况20个工作日内办结；两定机构验收，省市要求20个工作日内完成。但是我们没有止步于‘达标’，而是自我加压、进一步提标。”通州区医保中心主任李静介绍，围绕群众各类医保办事诉求，自2022年起，该区医保局以“即来即办、快审快结”为核心，推出“四办”提速举措，针对不同的业务场景，匹配专属的办理路径，从“就近办”“线上办”“马上办”多维度降低群众办事成本。
“‘四办’提速，简单地说，就是手工零星报销‘快速办’、小额零星报销‘当场办’、线上异地备案‘实时办’、协议机构验收‘提速办’。”李静介绍，手工零星报销一般情况从原先的10个工作日提速到5个工作日，意外伤害核查等特殊情况从原先的20个工作日提速到10个工作日，同步对医疗救助对象实行“优先受理审核”，让“救命钱”更快回笼；单次门诊1000元、住院5000元以内的小额业务，原先要5个工作日，现在当场办结，参保人当场就能知晓报销金额，大幅提升医保报销透明度。
医保零星报销事关群众“救命钱”回笼，是衡量民生保障温度的重要标尺。李静说：“对群众而言，一笔十几万、几十万甚至上百万的大额费用，提前5个工作日到账，才是实实在在的获得感。”
数智赋能OCR上线，区镇联动“零跑腿”
“如果说‘四办’机制是服务提速的制度保障，OCR智能审核系统就是支撑其落地的技术引擎。两者相辅相成，共同打通了医保报销的‘快车道’。”李静说。
过去，医保零星报销完全依赖人工逐笔核验票据、逐项匹配医保目录，单笔住院报销耗时约20分钟，人工复核工作量很大。2025年，通州纵深推进数字化经办改革，将OCR智能审核系统应用纳入区级民生实事项目，全域上线，依托光学识别技术，自动提取票据信息、校验合规性、匹配医保目录，审核效率提升50%以上，人工复核工作量减少近70%。目前，区级经办机构单笔审核从8分钟提速至3分钟，经办效能实现质的飞跃。
更让群众受益的是区镇联动机制的打通。通州将OCR系统铺设至全区14个镇街“15分钟医保服务圈”，构建起“镇街受理、区级云审、闭环拨付”的线上流转模式，取消纸质材料邮寄环节。群众在所在镇街提交报销材料后，系统实时上传至区级经办机构，无需二次跑腿。过去往返城区不便的偏远乡镇居民，如今在家门口就能享受到与区级大厅同质同效的医保服务。
倪淑琴的经历正是生动注脚：路途较远的乡镇群众不再需要往返城区，在家门口就能办成事，真正实现了“数据多跑路、群众少跑腿”。平潮镇“15分钟医保服务圈”经办人员明小丽也深有体会：“以前，镇街收了件要邮寄到区级，光签收流转至少1个工作日。现在材料在镇街扫描上传，区级后台即时审核，办理空窗彻底消除。”
刚性监管守底线，民生温度持续提升
提速不是“放速”，效率与规范必须并重。通州区医保局建立“三位一体”监督体系，确保“四办”机制和OCR系统从“建得好”向“用得好”转化。
通过医保信息系统定期核查业务时限，对超期业务标记统计；将提速增效纳入经办人员绩效考核，奖优罚劣；公开接受服务对象监督，畅通异议反馈渠道。同时建立全域常态化抽查机制，将区级经办大厅、镇街“15分钟医保服务圈”、村社区服务站点全部纳入核查范围，形成“全覆盖核查、全阵地延伸、全流程监管”体系。
制度的温度，体现在一个个具体的人身上。参保群众陈建林因意外受伤产生30余万元大额费用，历经2年诉讼后申请手工报销，经办人员加班梳理材料，依托“快速办”机制和OCR系统，除去大额费用外调时间，仅用3天就完成了报销款汇款，及时缓解了家庭经济压力。户籍河北承德、在南通工作的李先生被外派苏州后，通过线上渠道快速完成苏州异地长期居住备案，又在工作人员的指导下新增承德备案，如今在苏州工作、回承德探亲期间，他都可以享受异地就医实时刷卡结算。
医保服务无小事，民生保障无止境。通州区医保局党组副书记、副局长孙晖表示，下一步，该区医保局将持续深耕智慧医保建设，以一体化经办改革破解民生服务堵点，用数字化转型实效回应群众就医报销期盼，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感，以精细化智能经办书写民生保障高质量发展答卷。
记者 徐爱银 任溢斌 通讯员 胡月
