5月19日是世界家庭医生日，今年的主题为“签约有实感，服务有温度”。

为杜绝家庭医生签约工作形式化，推进签约履约走深走实，南通市遍布城乡大地的5590余名家庭医生深耕在基层健康服务一线。截至目前，全市城乡居民签约服务覆盖率达72.26%，重点人群签约服务覆盖率达85.05%，位居全省前列。

针对卧床不起的失能老人，开设专属家庭病床上门问诊；聚焦群众健康刚需，创新推出个性化减重签约包，以智慧医疗、科学膳食助力慢病精细化管理；依托医共体、医联体建设，将三级医院专家纳入家医团队，提升签约服务“含金量”……家庭医生们用实打实的服务、有温度的守护，全力打通基层健康服务“最后一公里”。

一户两床，一家6位老人签约

5月15日上午，崇川区虹桥街道社区卫生服务中心（以下简称“虹桥中心”）家庭医生张海波来到虹桥新村，为一对耄耋夫妇开展常态化上门巡床服务——进行体格检查、指导居家护理要点，反复叮嘱家属做好翻身、进食防护，避免呛咳风险。

在张海波签约服务的10张家庭病床中，有两张就在这户人家。这种“一户双床、双人专属”的居家医疗服务，在全市并不多见。而这份医患情缘始于去年12月。

95岁的湖北籍离休干部傅老先生长期在通养老，确诊前列腺癌晚期，合并尿潴留，需定期更换导尿管，高龄体弱往返医院极为不便。家属前来虹桥中心为其配药时，张海波主动了解病情，综合评估后认定老人符合家庭病床的建床条件。于是，他详细解读“家庭病床”惠民政策、办理流程及服务内容，令家属喜出望外。此前，家属因异地医保认知误区，一直以为无法享受本地居家医疗服务。

当天，张海波就上门对老人进行全面体检，为其顺利建床，承诺常态化履约服务：每周上门体检随访，每两周定时更换导尿管。“一下子就解决了家里的大困难了，让我们作为‘新南通人’真切感受到属地医疗的温度。”傅老的女儿说。

今年3月，92岁的刘奶奶在照料老伴傅老过程中不慎摔倒，导致卧床不起、行动完全受限。得知情况后，张海波第一时间响应，依托中心医联体绿色通道，快速对接上级医院骨科专家，协助老人完成专项检查，最终确诊为左侧股骨颈骨折，且伴随陈旧性骨伤，不具备手术条件。结合老人高龄卧床、居家休养的实际需求，中心再次为其增设一张家庭病床，常态化开展防褥疮护理、病情监测、康复指导等上门服务，实现夫妻二老“同屋双护、全程守护”。

目前，虹桥中心在辖区共开设97张家庭病床。“老年人多、老小区多、电梯少，夏季出诊爬楼频繁，一下午走访五六户是常态，到家时常常衣服都湿透了。”张海波说，正是家庭医生沉浸式下沉服务，赢得了辖区老百姓的口碑。去年，该中心门诊量达10.7万人次。“现在，傅老整个大家庭6位老人全部和我们签约家庭医生服务。”

签约减重，更科学更有保障

夏季来临，又到了一年一度的减肥黄金期。最近，在通州区兴东街道卫生服务中心（以下简称“兴东中心”），“健康减重个性化签约包”吸引了众多居民的关注。在运动干预区，一位签约居民正坐在一辆物联网控糖护心功率车上骑行，“可以选择‘船湾’‘卡斯尔山’等实景模式，给人一种身临其境的感觉，锻炼也不枯燥了。”

体重健康是全民健康的重要基石。超重与肥胖，是诱发高血压、糖尿病、心脑血管疾病的重要危险因素。“中心配备了智能健康一体机，可以一站式测量身高、体重、体温、人体成分、血压、腰臀比、血氧饱和度等指标。同时，开设运动测评区、运动干预区，为签约对象开具运动处方，助力科学健康减重。”中心主任韩云飞介绍，下一步，他们将引进“数字化六分钟步行试验系统”，签约对象只需要背上“数字化智能双肩包”步行6分钟，系统即可自动分析生成心肺功能评估结论，推送个体化运动康复处方建议，让减重更精准、更安全。

作为省、市、区首批“个性化膳食和运动处方智能信息化系统”试点单位，今年，兴东中心家医团队还针对肥胖等高危人群，创新开展个性化膳食指导服务，结合患者身高体重、指标情况、饮食习惯、合并并发症等个体差异，“一对一”制定专属膳食食谱、饮食禁忌、营养搭配、控糖控盐控油方案，同步推送四季健康饮食知识，以科学膳食干预辅助慢病管控。

眼下，江苏省第二届暨东西部第二届千人减重减脂赛正在进行。“我们中心就有10多位签约对象报名参与了通州赛区的比赛。”中心副主任顾丽介绍，早在2024年，兴东中心就建成了“医防融合门诊”，今年正在积极争创省基层慢病筛防中心，计划以体重管理为抓手扎实推进“三高”人群的“两筛三防”。

专家下沉，家医团队更有“含金量”

15日，在通州区兴东街道紫星村，“康压卫士家医专班”来到村卫生室，集中开展家庭医生签约报告解读、慢病防治知识宣讲、家庭用药指导以及测血压、血糖、血脂等相关健康服务，受到群众欢迎。

这支“康压卫士家医专班”的家庭医生不仅有兴东中心的全科医生张爱美，还有中心医共体单位——通州区人民医院心内科主任医师曹新宇、康复科主任张峰，以及紫星村卫生室的乡村医生邢玉国等。“我们通过构建区、街道、村三级联动的家医团队，共同服务当地群众，切实提高群众签约家庭医生的获得感。”韩云飞介绍，围绕“签约有实感，服务有温度”这一主题，中心已排定了“2026年家庭医生团队巡诊计划”，计划每月开展两次巡诊，到年底实现辖区所有村居全覆盖。

在兴东中心，目前共有11个家庭医生团队，其中，稳糖护康家医专班中，还出现了通大附院老年医学科副主任医师季俊霞的名字。“通过与上级医院的合作，因地制宜将上级医院专家纳入家医团队，重点开展签约后精准服务，切实将家医签约服务从‘纸上签约’向‘走心履约’转变。”韩云飞说。

作为兴东中心医共体首席专家，曹新宇认为，基层群众的健康需求迫切需要“被看到”，“三级医院的专家加盟家医团队，不仅提升了家医签约的含金量，更通过下沉坐诊，实现了双向转诊，也把规范的诊疗思路带到了基层，一举多得。”

类似的做法，在虹桥中心同样可见。“我们中心还有另外一个名称——南通市妇幼保健院虹桥分院，我本人也是市妇幼保健院的内科主任，兼任虹桥中心主任。”张海波透露，市妇幼保健院积极支持基层卫生服务工作，院部协调内外妇儿等各科室20多位高级职称专家供中心调配，一旦签约群众有需求，这些专家可第一时间提供医疗服务。去年，市妇幼保健院下沉专家在虹桥中心接诊达7万多人次，转诊住院186人次。

作为中心一把手，张海波带头下社区为签约对象上门服务，感慨颇多。“签约群众需要的绝非形式主义的签约，而是要帮他们解决实际困难。比如，判断病情是否需要去医院，去什么科室，找什么专家，做什么检查。这些考量的是家庭医生的专业能力和责任心，能大大节省签约群众的时间精力，避免盲目就医奔波。”截至目前，该中心共组建11个家庭医生服务团队，“中心主任亲自带队、业务骨干带头引领、全员共同参与、妇幼专家团保障”的签约服务工作格局已然形成。

文|记者 冯启榕 图|采访单位提供